ARVO 2016

1 – COMPTE RENDU DE L’ARVO 2016
Professeur Christian Hamel & Dr Cécile Delettre
Thérapie génique
Beaucoup d’essais de thérapie génique sont en cours chez l’homme actuellement (rétinite pigmentaire, maladie de Stargardt, achromatopsie congénitale), mais pour l’instant peu de résultats sont sortis car ces études demandent plusieurs années de suivi et ne sont pas terminées. On peut mentionner la conférence de Jean Bennett du Chil-dren Hospital de Philadelphie aux USA qui a donné les résultats du traitement du 2ème œil chez les patients ayant une amaurose congénitale de Leber liée au gène RPE65. Ces patients ont en effet fait partie du premier essai démarré en 2007 dans lequel seul un œil avait été traité. La dose de vecteur injectée dans le second œil a été dans tous les cas plus forte que celle du premier œil. Il n’y a pas eu de réaction immunologique néfaste et surtout les patients ont ressenti une amélioration supplémentaire, notamment un élargissement du champ visuel, et l’IRM fonctionnelle montrait une activité cérébrale dans les aires visuelles nettement augmentée.
Plusieurs communications ont aussi été faites à propos des essais de thérapie gé-nique dans la choroïdérémie. Six patients ont été inclus dans l’essai au Canada et un autre essai a démarré aux USA. L’essai britannique a maintenant 3 à 4 ans de recul et sur six patients, trois ont eu une amélioration de l’acuité visuelle. Le premier patient qui a reçu son injection dans un œil il y a plus de quatre ans a conservé son acuité visuelle dans l’œil traité alors que dans l’œil non traité elle a chuté considérablement. Un essai de phase III européen est en préparation.
En même temps, les essais chez l’animal ou sur des cellules se poursuivent. Il faut mentionner un essai chez une souris ayant une mutation dans le gène GUCY2D qui cause une des formes les plus fréquentes d’amaurose congénitale de Leber, avec des résultats très prometteurs. Une souris modèle a été créée pour un autre gène de cette maladie, NMNAT1, découvert récemment, montrant une évolution rapide vers une détérioration de la rétine. Des essais chez l’animal sont aussi en cours pour le gène CRB1. Il faut encourager le développement d’essais pour RDH12 qui est un gène relativement fréquent pour cette maladie et qui donne aussi une rétinite pigmentaire précoce et sé-vère du jeune enfant. Les essais progressent pour le gène CEP290, considéré comme le gène le plus fréquemment en cause dans l’amaurose congénitale de Leber en Europe du Nord. Enfin, mentionnons de très beaux résultats par thérapie génique pour la souris modèle du gène CNGB1, un des gènes de rétinite pigmentaire.

Thérapie cellulaire
Les résultats de l’essai Britannique de l’University College à Londres ont été rap-portés. Douze patients atteints de DMLA ont été injectés dans la rétine avec des cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien en suspension obtenues à partir de cellules souches embryonnaires humaines. Des groupes de cellules ont été visibles au fond d’œil, avec une prédilection pour les zones atrophiques. Les patients ont reçu un traitement anti-rejet de 6 semaines avant l’injection à 2 mois après. Il n’y a pas eu de réaction inflammatoire ni de rejet. Cette transplantation cellulaire est donc bien supportée, mais il n’y a pas eu d’amélioration significative de l’acuité visuelle. Il faut noter toutefois que tous les patients avaient moins de 1/20 d’acuité visuelle avant le traitement, indiquant une perte majeure de photorécepteurs. Cet essai doit être mis en parallèle avec un autre essai américain réalisé les années précédentes qui montrait une discrète amélioration de l’acuité visuelle. Ceci tend à montrer que la transplantation d’épithélium pigmentaire rétinien dans les cas très avancés de DMLA devrait pour être efficace comporter aussi une greffe de photorécepteurs. De plus, les cellules en suspension ne sont pas guidées dans leur positionnement à l’intérieur de la rétine, les rendant probablement peu ou non fonctionnelles, c’est pourquoi plusieurs projets pour préparer des cellules d’épithélium pigmentaire organisées en feuillet sont en cours, notamment à l’Institut de la Vision à Paris. Enfin, il est intéressant de dire que des chercheurs, dans le but de pouvoir peut-être un jour greffer un œil entier, ont réalisé une transplantation chez le rat de toute l’hémiface, c’est-à-dire la peau allant du museau jusqu’à l’oreille et comprenant l’œil, permettant ainsi de résoudre le problème de la vascularisation. Les résultats montrent une bonne prise du greffon mais bien sûr l’œil greffé n’est plus fonc-tionnel car la section du nerf optique obligatoire pour prélever le greffon du donneur ne peut pas être réparée en l’état actuel de nos connaissances.

Mécanismes des maladies
Dans la choroïde et l’épithélium pigmentaire des patients DMLA, il a été montré que la nucléase DICER1, qui contrôle l’expression des micro ARNs eux-mêmes impor-tants pour l’expression de certains gènes, est diminuée. Une souris déficiente en Dicer1 a été créée. Cette souris a des altérations focalisées de l’épithélium pigmentaire, repro-duisant ainsi un peu ce que l’on peut voir chez l’être humain atteint de DMLA. Des tra-vaux sont aussi en cours pour essayer de comprendre le rôle d’ARMS2 dans la DMLA, un des deux gènes constituant la prédisposition génétique la plus importante dans cette maladie. On constate des anomalies de la respiration mitochondriale. Des cellules de l’épithélium pigmentaire de patients DMLA issues de cellules souches pluripotentes in-duites ont été obtenues et montrent aussi une dysfonction mitochondriale, indiquant que les mitochondries jouent un rôle dans le vieillissement de la rétine et la DMLA.

Génétique
De nouveaux gènes des maladies héréditaires de la rétine continuent à être iden-tifiés dont l’asparaginase like 1 (ASRGL1) qui donne une dystrophie rétinienne récessive autosomique, l’enzyme de glycosylation SRD5A3 qui donne une rétinite pigmentaire sé-vère avec une ataxie cérébelleuse, la protéine régulatrice des récepteurs à protéine G (REEP6) qui donne une rétinite pigmentaire atrophique très sévère.
Des analyses exhaustives du gène ABCA4, responsable de la maladie de Stargardt, ont été réalisées. Aux Pays-Bas, 800 cas de maladie de Stargardt ont été répertoriés et 25 % des patients n’ont qu’une seule ou aucune copie du gène (allèle) mutée dans le gène. En Belgique et en France c’est à peu près le même pourcentage, indiquant que dans ce gène très complexe, il y a encore des mutations à dénicher dans les parties les plus difficiles à explorer. Les technologies de séquençage doivent donc être améliorées pour identifier ces mutations afin d’offrir aux patients, et à leurs conjoints qui veulent savoir s’ils sont porteurs, un diagnostic avec près de 100 % de fiabilité.
Pour le diagnostic moléculaire des dystrophies rétiniennes, notamment rétinites pigmentaires, dystrophies maculaires, amaurose congénitale de Leber, atrophies op-tiques et autres, les laboratoires disposent progressivement des technologies de sé-quençage massif permettant de séquencer en même temps tous les gènes connus d’un groupe de maladie pour un patient donné. Dans les rétinites pigmentaires à hérédité récessive autosomique, environ deux tiers des patients ont ainsi un résultat positif, ce qui est beaucoup mieux qu’il y a dix ans mais encore insuffisant car un tiers d’entre eux n’ont pas de diagnostic moléculaire, ce qui retarde les recherches thérapeutiques. La couverture des gènes par séquençage massif s’améliorant progressivement, le pourcen-tage des patients ayant un diagnostic moléculaire positif va s’accroître.

Neuropathies optiques
Dans les neuropathies optiques, on sait que la cause de la maladie est la perte des cellules ganglionnaires de la rétine, dont les prolongements se regroupent pour former le nerf optique. Les équipes travaillent pour identifier des facteurs qui empêchent la mort des cellules ganglionnaires de la rétine. Ainsi, il a été trouvé des facteurs produits par des cellules nourricières, appelées astrocytes, qui les protègent, notamment le fac-teur MANF (Mesencephalic Astrocyte-derived Neurotrophic Factor). Ce facteur injecté chez des souris ayant subi un blocage des vaisseaux rétiniens (ischémie), augmente de 80 % la survie des cellules ganglionnaires de la rétine. Un autre facteur, la protéine FAK (Focal Adhesion Kinase) permet une protection de 70 % après écrasement du nerf op-tique, comme la stimulation du récepteur Sigma 1R qui est aussi impliqué dans l’anxiété et la douleur au niveau du cerveau. Il faut maintenant étudier plus en détail l’action de ces facteurs pour voir s’il est possible de les utiliser chez les patients subissant une dé-gradation de la vue par atteinte du nerf optique.
Par ailleurs, il y a des avancées notoires concernant l’obtention des cellules gan-glionnaires de la rétine à partir de cellules souches humaines, en utilisant la possibilité de reformer un œil en boîte de culture grâce aux cellules souches embryonnaires ou bien aux cellules souches induites. Les cellules ganglionnaires de la rétine ainsi obtenues peuvent ensuite servir à explorer les mécanismes des dégénérescences du nerf optique et à effectuer des expériences de transplantation.

En conclusion
Nous sommes au milieu du gué pour la thérapie génique, c’est-à-dire que les es-sais sont commencés depuis plusieurs années, mais la plupart des essais n’étant pas terminés, nous n’en avons pas encore les résultats définitifs. Nous pouvons dire néan-moins que dans la grande majorité des cas il n’y a pas eu de complications pour les pa-tients et qu’un effet bénéfique plus ou moins important a été constaté. Il faut mainte-nant faire des essais à plus grande échelle et à partir de patients plus jeunes pour en mesurer vraiment l’utilité thérapeutique et la proposer en traitement véritable pour les patients. La thérapie cellulaire offre de grands espoirs mais demande encore de la mise au point chez l’animal. Enfin, nous n’avons pas parlé des systèmes de vision artificielle car il a été dit peu de choses sur ce sujet à l’ARVO, mais de nouveaux dispositifs sont entrés en cours d’essai ou sont en passe de l’être, ce qui va indubitablement améliorer le sort de nombreux patients qui ont perdu la vue. La science continue donc sa progression et il est probable que la cécité ne sera un jour plus un risque pour beaucoup de malades. IRRP, grâce à sa présidente Arielle Dumas que nous remercions pour sa générosité à l’égard de notre laboratoire, participe activement à l’essor international de la recherche et œuvre pour que les innovations thérapeutiques soient mises en route le plus tôt pos-sible. Un très grand merci.